Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление о перемене имени (Форма N 20)

Форма N 20

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 24.10.2023 N 316)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N _______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

Запись акта о перемене имени

N __________________________________

от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________ ____ г.

Место рождения

Реквизиты записи акта о рождении

запись акта N ________________________________________

от "__" __________ ____ г., _____________________________

____________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_______________________________________________

(наименование)

серия ____ N _______, _________________________

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________, _______________

(дата выдачи)

Семейное положение (отметить знаком V):

00000233.wmz в браке не состоял(а) 00000234.wmz состою в браке 00000235.wmz разведен(а) 00000236.wmz вдовец (вдова)

00000237.wmz иное

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

00000238.wmz запись акта о заключении брака

00000239.wmz запись акта о расторжении брака

00000240.wmz запись акта о смерти супруга (супруги)

00000241.wmz запись акта о рождении

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

00000242.wmz иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000243.wmz Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000244.wmz Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись)

Заявление об установлении отцовства (Форма N 19) Заявление о смерти (Форма N 21)