Приложение 4. Рекламационный акт на памятные монеты из недрагоценных металлов

___________________________________________

(наименование подразделения Банка России)

Рекламационный акт

на памятные монеты из недрагоценных металлов

от "__" _________ 20__ года N ____

Настоящий рекламационный акт составлен о том, что при приеме памятных

монет из недрагоценных металлов ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации; серия, номер, дата выдачи, наименование

органа и код подразделения (при наличии), выдавшего документ,

удостоверяющий личность, данные доверенности представителя Организации)

на основании спецификации на памятные монеты из недрагоценных металлов в __

___________________________________________________________________________

(дата и номер)

в _________________________________________________________________________

(номер и (или) наименование помещения, в котором производился прием

памятных монет из недрагоценных металлов)

в результате просмотра памятных монет из недрагоценных металлов выявлены

следующие монеты, не соответствующие Техническим условиям на монеты

(дефектные монеты):

Представители подразделения Банка России:

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)

Представители Организации:

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)