Декларация об использовании земельного участка, предоставленного гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование (Форма)

ДЕКЛАРАЦИЯ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, ПРЕДОСТАВЛЕННОГО

ГРАЖДАНИНУ (ГРАЖДАНАМ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ

В _______________________________

(указывается наименование

уполномоченного органа <1>)

Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представившего декларацию)

страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе

обязательного пенсионного страхования: ___________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места регистрации, почтовый адрес для связи с лицом,

представившим декларацию об использовании земельного участка)

адрес электронной почты лица, представившего декларацию об использовании

земельного участка, телефон: ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указываются при наличии)

сообщаю сведения об использовании земельного участка, предоставленного

гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование в

соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях

предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной

или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов

Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального

округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской

Федерации": _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного

участка предусмотрено образование соответствующего земельного участка,

в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый

государственный реестр недвижимости)

реквизиты договора безвозмездного использования земельного участка:

__________________________________________________________________________,

(дата, номер)

кому <2>: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан Российской Федерации -

в случае совместного использования земельного участка)

вид разрешенного использования: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается(ются) непосредственно используемый(ые) вид (виды)

разрешенного использования земельного участка <3>)

осуществляемый(ые) вид (виды) деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается(ются) непосредственно осуществляемый(ые) вид (виды)

деятельности)

основание(ия) осуществления вида (видов) деятельности, с учетом

требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации

(получение специального разрешения (лицензии), членство

в саморегулируемой организации, получение свидетельства

саморегулируемой организации о допуске к определенному виду работ,

наличие заключенного с органом государственной власти или органом

местного самоуправления соглашения о выполнении определенных работ,

об оказании определенных услуг, направление в органы государственной

власти уведомления о начале осуществления отдельных видов

предпринимательской деятельности, наличие регистрации физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя и другие требования),

с указанием реквизитов выданного компетентным органом соответствующего

документа (вид документа, дата, номер, срок действия, прочие),

позволяющего осуществлять вид (виды) деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________