I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

занимаемая должность, с какого времени, специальное звание по штату

(штатному расписанию), номер штата (штатного расписания) и дата

его утверждения, тарифный разряд)

Представляется к увольнению _______________________________________________

(полная формулировка основания для увольнения)

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

(специальное звание, дата и номер приказа

о его присвоении)

___________________________________________________________________________

На службе в войсках национальной гвардии __________________________________

(период прохождения службы)

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающей

присвоение специального звания ____________________________________________

(период прохождения службы,

___________________________________________________________________________

наименование федерального органа исполнительной власти)

Образование: ______________________________________________________________

(наименование образовательной организации и год ее окончания)

Участие в боевых действиях, ранения _____________________________

(место, год участия, ранения)

Вывод по последней аттестации 20__ г. _____________________________

___________________________________________________________________________

Личный номер ______________________________________________________________

Контракт заключен _________________ приказ ___________________

от __________ N ______