I. Информация о нежелательной реакции

Инициалы пациента	Страна	Дата рождения	Возраст	Пол	Дата начала нежелательной реакции (день/месяц/год)	Отметьте все, что соответствует НР
						Смерть
						Угроза жизни
Описание нежелательной реакции (включая данные лабораторных и инструментальных исследований)
						Госпитализация или ее продление
						Стойкая утрата трудоспособности или инвалидность
						Клинически значимое событие
						Врожденные аномалии
						Не применимо