2. Форма акта приема профилемера

Акт N ________ приема профилемера

Договор N __________________________________________________________

Заказчик __________________________________________________________

Трубопровод __________________________________________________________

Участок __________________________________________________________

Диаметр __________________________________________________________

Тип снаряда __________________________________________________________

Дата __________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся представители Заказчика и Исполнителя

внутритрубного диагностирования, составили настоящий акт о том, что на

вышеуказанном участке трубопровода был произведен пропуск внутритрубного

профилемера. Прием профилемера производился в присутствии обеих сторон и

показал следующее:

дата и время приема профилемера _________________________;

наличие посторонних звуков при входе в приемную камеру ____________

___________________________________________________________________;

дата и время выемки снаряда ________________________;

транспортно-запасовочное устройство соединено контактным проводом с

приемной камерой при закрытом затворе;

количество грунта, поступившего вместе с профилемером, литров: ____;

состояние профилемера:

механические повреждения корпуса _________________________

состояние манжет _________________________________________

состояние измерительной системы ___________________________

состояние одометрической системы _________________________

целостность соединительных кабелей ________________________

скорость движения профилемера составила _______ км/ч (_____ м/с), что

соответствует/не соответствует

------------------------------ требованиям ________________________________

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________;

обозначение настоящего документа

дополнительная информация _________________________________

От Подрядчика

______________________________________________

подпись, расшифровка подписи, дата

От Заказчика

_______________________________________________

подпись, расшифровка подписи, дата

От Исполнителя

профилеметрии ______________________________________________

подпись, расшифровка подписи, дата

От Органа

строительного контроля

_______________________________________________

подпись, расшифровка подписи, дата