Приложение 3. Дополнительный лист сертификата о происхождении товара

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│ │КОПИЯ │

│ └──────┤

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ___ │

│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │

├─────┬─────────────┬─────────────────────────────┬───────┬──────┤

│6. N │7. Количество│8. Описание товара │9. Вес │10. │

│ │ мест и вид│ │брутто │Номер │

│ │ упаковки │ │/ нетто│и дата│

│ │ │ │ (кг) │счета │

│ │ │ │ │- фак-│

│ │ │ │ │туры │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├─────┴─────────────┴────────────┬────────────────┴───────┴──────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет,│

│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные │

│ соответствует действитель- │ сведения соответствуют │

│ ности │ действительности, что все │

│ │ товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты│

│ │ достаточной переработке в │

│ │ ...........................│

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что все они отвечают │

│ │ требованиям происхождения, │

│ │ установленным в отношении │

│ │ таких товаров │

│ │ │

│................................│...............................│

│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘