Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 13.02.2018 N 67н (ред. от 24.10.2019) "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по аккредитации медицинских организаций на право...

Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по аккредитации медицинских

организаций на право проведения

клинических исследований

лекарственных препаратов

для медицинского применения,

утвержденному приказом

Минздрава России

от 13 февраля 2018 г. N 67н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

о продлении срока действия свидетельства

об аккредитации медицинской организации на право

проведения клинических исследований лекарственных

препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения Российской Федерации

1. От _____________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования (при наличии),

организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения и места осуществления медицинской деятельности ________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения и места осуществления медицинской

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации медицинской организации _______________________________________

(указывается ОГРН)

4. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

(указывается ИНН)

Прошу продлить срок действия свидетельства об аккредитации медицинской

организации на право проведения клинических исследований лекарственных

препаратов для медицинского применения

___________________________________________________________________________

(указываются номер и дата свидетельства об аккредитации)

выданное на основании приказа Минздрава России

___________________________________________________________________________

(указываются номер и дата приказа Минздрава России об аккредитации)

на срок _________________________________________

(указывается срок продления аккредитации)

Заявление составлено "__" ________ 20__ г.

________________________ _______________________ ________________________

(наименование должности (подпись руководителя (Ф.И.О. руководителя

руководителя медицинской медицинской организации медицинской организации

организации или или уполномоченного или уполномоченного

уполномоченного им лица) им лица) им лица)

М.П.

Контактный телефон _________________

Приложение N 4. Блок-схема исполнения административной процедуры "Рассмотрение заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации и документов, принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) свидетельства об аккредитации об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения". - Утратило силу