Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов товаров мебельной и деревообрабатывающей промышленности) (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ _____________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

сроком действия до одного года для целей осуществления

закупок для обеспечения государственных и муниципальных

нужд (для отдельных видов товаров мебельной

и деревообрабатывающей промышленности)

Наименование производителя ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать на основании Годового акта экспертизы

_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

___________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения

(указывается срок не более

одного года)

государственных и муниципальных нужд (при действии постановления

Правительства РФ от 05.09.2017 N 1072).

Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки ________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014 (КПЕС

2008) __________________, производимого __________________________________.

(наименование производителя)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его

производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

_________________________________.

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим обязуемся по окончании срока действия сертификата формы СТ-1

предоставить в __________________________ сведения о количественных объемах

(наименование

уполномоченной ТПП)

товара, поставленного для государственных и муниципальных нужд по

контрактам, заключенным в период срока действия полученного сертификата, а

также по контрактам (если такая информация имеется), заключенным с лицами,

которым были предоставлены заверенные копии сертификата.

Контактное лицо: Ф.И.О. _________________, номер телефона ____________;

адрес электронной почты _____________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в ________________________ документы: ____________

(наименование

уполномоченной ТПП)

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ______ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_____________ ______________________________________ ________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)