Оборотная сторона

12. Переехал в том же населенном пункте с:

ул. ____________________________, дом ________ корп. ________ кв. _________

13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г. пол муж./жен.

14. Прочие причины:

___________________________________________________________________________

15. Документ составил "__" ___________ ____ г. Подпись ____________________

16. Зарегистрировал "__" ___________ ____ г. Подпись ______________________