Приложение N 40. Акт освидетельствования конструкции (элемента) здания, сооружения, работ, не доступных после завершения ремонта (скрытых работ) (рекомендуемый образец)

АКТ

освидетельствования конструкции (элемента) здания,

сооружения, работ, не доступных после завершения ремонта

(скрытых работ)

N ________ "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование электростанции)

___________________________________________________________________________

(конструкция, (элемент) здания, сооружения, работы)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта ремонта, наименование работ)

Рабочая комиссия, назначенная заказчиком

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта электроэнергетики, дата и номер документа)

в составе:

председателя рабочей комиссии - представителя заказчика

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

членов рабочей комиссии - представителей:

организации - исполнителя ремонта, ________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

организации, осуществляющей подготовку проектной документации,

____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

руководитель производства работ, подлежащих освидетельствованию,

____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

а также представители иных организаций участвующих в освидетельствовании,

____________________________________________

____________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

произвела освидетельствование выполненных работ, ознакомилась с

предъявленной технической документацией и составила настоящий акт о

нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации _____________________________

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование и раздел

проектной документации)

3. При выполнении работ применены _________________________________________

(наименование строительных материалов,

___________________________________________________________________________

изделий со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие

качество)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к

ним требованиям: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,

лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе

строительного контроля.)

5. Даты: начала работ "__" __________ 20__ г.

окончания работ "__" __________ 20__ г.

6. Работы выполнены в соответствии с ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и

правил), иных нормативных правовых актов)

7. Выявленные отступления от проектной документации, технологии ремонтных

работ, не препятствующие нормальной эксплуатации и безопасности объекта

ремонта ___________________________________________________________________

(перечень отступлений)

согласованы с

___________________________________________________________________________

8. Разрешается производство последующих работ по __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического

обеспечения)

Дополнительные сведения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в ____________ экземплярах.

Приложения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель рабочей комиссии ______________________________

подпись, инициалы, фамилия

Члены рабочей комиссии ______________________________

подпись, инициалы, фамилия

______________________________

подпись, инициалы, фамилия