Приложение N 2. Заявление об аннулировании свидетельства об аккредитации (полностью или в части), о выдаче дубликата свидетельства об аккредитации (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании свидетельства об аккредитации (полностью

или в части), о выдаче дубликата свидетельства об аккредитации

1. ________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

юридического лица)

просит ____________________________________________________________________

(аннулировать свидетельство об аккредитации (полностью или в

части), выдать дубликат свидетельства об аккредитации)

2. Адрес (место нахождения) юридического лица:

___________________________________________________________________________

Телефон: ______, адрес электронной почты (в случае, если имеется): ________

3. Номер свидетельства об аккредитации ____________________________________

Дата выдачи свидетельства об аккредитации _________________________________

Руководитель

_____________________________________ _________ ___________________

наименование заявителя аккредитации подпись инициалы, фамилия

м.п.