1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1. Номер паспорта источника - ______________________________

1.2. Тип (обозначение источника) -

__________________________________________

1.3. Заводской номер источника -

__________________________________________

1.4. Дата изготовления (выпуска) источника -

__________________________________________

1.5. Назначенный срок службы, год - _______________________________________

1.6. Наименование организации-изготовителя - ______________________________

1.7. Код ОКПО организации-изготовителя - __________________________________

1.8. Источник загружен в контейнер типа _____________ N ___________________