Главная
Документы
Приложение N 1. Отчет о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение N 1. Отчет о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 14.11.2017 N 309

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Отчет о перечислении страховых взносов

на обязательное медицинское страхование неработающего населения

в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

за ____________ 20__ г.

(месяц, год)

________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

1. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом _____

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 20__

год, утвержден в сумме ____________ тыс. рублей.

2. Реквизиты закона субъекта Российской Федерации, в котором

предусмотрен годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное

медицинское страхование неработающего населения на 20__ год (реквизиты

законов субъекта Российской Федерации, которыми изменялся годовой объем

указанных бюджетных ассигнований):

Дата закона	Номер закона	Наименование закона	Код классификации расходов бюджета	Наименование кода классификации расходов бюджета	Предусмотрено на 20__ год, тыс. рублей
1	2	3	4	5	6

3. Сведения о перечислении страховых взносов на обязательное

медицинское страхование неработающего населения из бюджета субъекта

Российской Федерации в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского

страхования:

3.1.	N п/п	Дата платежного поручения	Номер платежного поручения	Дата списания суммы платежа со счета бюджета субъекта Российской Федерации	Назначение платежа	Сумма, тыс. рублей
	1.
	2.
	3.
	...

3.2.	Перечислено в отчетном месяце:
	Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
3.3.	Итого перечислено с начала отчетного года:
	Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
3.4.	Задолженность по перечислению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с начала отчетного года:

4. Копии платежных поручений о перечислении страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающего населения прилагаются

на ____ листах.

Руководитель ___________ ______________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (8 (код города) номер телефона)

М.П.

Исполнитель ___________ ______________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (8 (код города) номер телефона)

"__" _________ 20__ г.

(дата составления)