Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных

в соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты

Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации

по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов в части обеспечения

техническими средствами реабилитации, протезами,

протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами

по их ремонту <1>)

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,

протезно-ортопедических изделий <2>

N ____ от "__" ________ 20__ г.

Выдано

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

___________________________________________________________________________

Дата рождения инвалида (ветерана): ________________________________________

Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации инвалида (ветерана) (нужное подчеркнуть): ____________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида (ветерана): __________________________________

Вид технического средства (изделия), предоставленного для проведения

медико-технической экспертизы: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим

средством (изделием):

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида,

заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ветерана (нужное подчеркнуть)

N _____________ дата выдачи _______________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида

(ветерана) по причине невозможности предоставления инвалидом (ветераном)

технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):

затруднения в транспортировке технического средства (изделия);

состояния здоровья инвалида (ветерана).

Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):

необходим ремонт технического средства (изделия):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта технического

средства (изделия) в соответствии с пунктами 11 и 12 Порядка <3>, включая

выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия),

а также процент его износа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

необходима досрочная замена технического средства (изделия):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о необходимости досрочной замены

технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11 - 13

Порядка <3>, включая выявленные неисправности и несоответствия

технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости),

а также изменение антропометрических данных инвалида (ветерана)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Представитель _________________ _____________________________

уполномоченного органа (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.