1. Расчет сумм доходов и налога

Код страны по

классификатору

ОКСМ (числовой) Наименование источника выплаты дохода

┌─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

010 │ │ │ │ 020 │ │

└─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘

Код Код Номер контролируемой Дата получения дохода

валюты вида дохода иностранной компании (цифрами день, месяц, год)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

030 │ │ │ │ 031 │ │ │ 032 │ │ │- │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Курс иностранной валюты, установленный Сумма дохода, полученная в

Банком России иностранной валюте

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ 060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма дохода в виде стоимости

имущества (имущественных прав),

полученного при ликвидации

иностранной организации,

Сумма дохода, полученная в иностранной освобождаемая от налогообложения

валюте в пересчете в рубли (руб. коп.) (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 071 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма дохода в виде дивидендов, Применяемый порядок определения

полученных от контролируемой прибыли (убытка) контролируемой

иностранной компании, освобождаемая иностранной компании

от налогообложения (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┐ 1 - по данным финансовой

072 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 073 │ │ отчетности контролируемой

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ иностранной компании

2 - по правилам, установленным

для российских организаций

Дата уплаты налога Курс иностранной валюты, установленный

(цифрами день, месяц, год) Банком России на дату уплаты налога

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

080 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ 090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма налога, уплаченная в Сумма налога, уплаченная в иностранном

иностранном государстве в государстве в пересчете в рубли

иностранной валюте (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Расчетная сумма налога, Расчетная сумма налога, подлежащая

исчисленная в Российской Федерации зачету (уменьшению) в Российской

по соответствующей ставке (руб. коп.) Федерации (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Код страны по

классификатору

ОКСМ (числовой) Наименование источника выплаты дохода

┌─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

010 │ │ │ │ 020 │ │

└─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘

Код Код Номер контролируемой Дата получения дохода

валюты вида дохода иностранной компании (цифрами день, месяц, год)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

030 │ │ │ │ 031 │ │ │ 032 │ │ │- │ │ │ │ │ │ 040 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Курс иностранной валюты, установленный Сумма дохода, полученная в

Банком России иностранной валюте

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ 060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма дохода в виде стоимости

имущества (имущественных прав),

полученного при ликвидации

иностранной организации,

Сумма дохода, полученная в иностранной освобождаемая от налогообложения

валюте в пересчете в рубли (руб. коп.) (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 071 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Сумма дохода в виде дивидендов, Применяемый порядок определения

полученных от контролируемой прибыли (убытка) контролируемой

иностранной компании, освобождаемая иностранной компании

от налогообложения (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┐ 1 - по данным финансовой

072 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 073 │ │ отчетности контролируемой

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ иностранной компании

2 - по правилам, установленным

для российских организаций

Дата уплаты налога Курс иностранной валюты, установленный

(цифрами день, месяц, год) Банком России на дату уплаты налога

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

080 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ 090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма налога, уплаченная в Сумма налога, уплаченная в иностранном

иностранном государстве в государстве в пересчете в рубли

иностранной валюте (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Расчетная сумма налога, Расчетная сумма налога, подлежащая

исчисленная в Российской Федерации зачету (уменьшению) в Российской

по соответствующей ставке (руб. коп.) Федерации (руб. коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

______________ (подпись) __________________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐│││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│0331│4067│ ┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия ____________________________________________ И. ______ О. <*> _______