Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Заявление о выплате пособия по беременности и родам (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

и выплате пособия по беременности

и родам в случае прекращения

деятельности страхователем на день

обращения застрахованного

лица за пособием по беременности

и родам либо в случае отсутствия

возможности его выплаты страхователем

в связи с недостаточностью денежных

средств на его счетах в кредитных

организациях и применением очередности

списания денежных средств со счета,

предусмотренной Гражданским кодексом

Российской Федерации, либо в случае

отсутствия возможности установления

местонахождения страхователя

и его имущества, на которое может

быть обращено взыскание, при наличии

вступившего в законную силу

решения суда об установлении факта

невыплаты таким страхователем пособия

по беременности и родам застрахованному

лицу, либо в случае, если на день

обращения застрахованного лица

за указанным пособием в отношении

страхователя проводятся процедуры,

применяемые в деле о банкротстве

страхователя, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 6 мая 2014 г. N 291н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 13.11.2017 N 780н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Записи выполняются на русском

языке печатными буквами чернилами

черного цвета, допускается использование

гелевой, капиллярной, перьевой ручки.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

-

ИНН заявителя

Заявление о выплате пособия по беременности и родам

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить

пособие по беременности и родам

путем перечисления: в кредитную организацию 00000001.wmz почтовым переводом 00000002.wmz

в иную организацию 00000003.wmz

наименование банка:

счет N

БИК

N платежной карты Национальной платежной системы <*>

Сведения о получателе пособия:

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе:

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам либо в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособия по беременности и родам застрахованному лицу, либо в случае, если на день обращения застрахованного лица за указанным пособием в отношении страхователя проводятся процедуры, применяемые в деле о банкротстве страхователя