Приложение N 5. Справка (Рекомендуемый образец)

СПРАВКА

Гр. _______________________ обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта

и сообщил(а) следующие данные:

Фамилия (при наличии) _____________________________________________________

Имя (при наличии) ______________ Отчество (при наличии) ___________________

Дата рождения _________________ Место рождения ____________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте: серия __________ N _______________________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование подразделения по вопросам миграции)

Выдано временное удостоверение личности N _________________________________

сроком до "__" ___________ 20__ г., продлено до "__" __________ 20__ г.

Подпись должностного лица,

составившего справку ________________

"__" ____________ 20__ г.