10. АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

ПРИНЦИПАЛ

________ в лице конкурсного управляющего - Государственная корпорация "Агентство по страхованию вкладов"

Адрес: 109240, Москва, ул. Высоцкого, д. 4.

Реквизиты: ИНН 7708514824, КПП 775001001

р/сч 40503810145250003051 в ГУ Банка России по ЦФО, г. Москва 35,

БИК 044525000

Счет N ____________________ в ГК "АСВ"

e-mail ГК "Агентство по страхованию вкладов": osdra@asv.org.ru

e-mail Принципала: ______________________

АГЕНТ

__________________________________

__________________________________

Адрес ____________________________

ИНН ___________, КПП ____________,

р/с ______________________________,

БИК _____________________________,

к/с _______________________________

в ________________________________.

e-mail: ___________________________

Тел/факс _________________________

Принципал

Агент

___________________/_________________/

_________________/_______________/

М.П.

М.П.