Приложение N 35. Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств (уничтожение лекарственных препаратов для медицинского применения в медицинских организациях и их обособленных подразделениях (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах) (Форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов), используемый Федеральной службой

по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами

при проведении плановых проверок при осуществлении федерального

государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств

(уничтожение лекарственных препаратов для медицинского применения

в медицинских организациях и их обособленных подразделениях

(центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики,

амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские

пункты), расположенные в сельских населенных пунктах)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего плановую проверку)

1. Вид государственного контроля (надзора)

___________________________________________________________________________

2. Предмет плановой проверки юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей ограничивается обязательными требованиями, соблюдение

которых является наиболее значимым с точки зрения недопущения возникновения

угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, изложенными в форме

проверочного листа (списка контрольных вопросов).

3. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

4. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа:

___________________________________________________________________________

5. Реквизиты приказа о проведении плановой проверки: от _______________

N ____________.

6. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в

Едином реестре проверок: __________________________________________________

7. Должность, фамилия и инициалы должностного лица (лиц),

проводящего(их) плановую проверку:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________.

8. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований,

ответ на которые однозначно свидетельствует о соблюдении или несоблюдении

юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем обязательных требований,

составляющих предмет проверки:

___________________________________________________________________________

(должность и ФИО должностного лица, заполнившего

проверочный лист, подпись, дата)

___________________________________________________________________________

(должность и ФИО должностного лица юридического лица, присутствовавшего

при заполнении проверочного листа, подпись, дата)