Запись акта о рождении

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

1. Фамилия │2. Имя

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Отчество │4. Пол

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

5. Дата рождения "__" ________________ ______ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Место рождения

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или

(один, двойня или более детей) │ мертворожденный

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

9. Документ, а) документ установленной формы о рождении

подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года

рождения ребенка ___________________________________________

(наименование медицинской организации или

Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших

документ)

б) заявление ______________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего

во время родов)

от "__" ____________ ____ года _________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Основание восстановления решение суда _______________________

записи акта о рождении (наименование суда)

от "__" _______________ ____ года

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

11. Фамилия │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

12. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

13. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

14. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" _______________ ____ года │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

15. Место рождения │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

16. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

17. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

18. Место жительства │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о

заключении брака

запись акта N _____ от

"__" __________ ____

года

_______________________

(наименование органа

ЗАГСа)

б) свидетельства об

установлении отцовства

запись акта N _____ от

"__" _________ ____

года

_______________________

(наименование органа

ЗАГСа)

в) заявления матери от

"__" ___________ ____

года

___________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────

20. Фамилия, имя, отчество, место жительства

заявителя либо наименование и юридический

адрес организации, заявивших о рождении

ребенка

___________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────

21. Выдано свидетельство серия _________ N ________

────────────────────────────────────────────────────────────────

22. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист ______________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского

состояния _______________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────