Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии _______________________________________________________

(полное наименование)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование (если имеется))

___________________________________________________________________________

(фирменное наименование)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма)

Юридический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Фактический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Контактные телефоны _________________________________, факс _______________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия ___________ N _________, дата выдачи "__" _______________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ______ N _______________, дата выдачи "__" ______________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

___________________________ _________________ ___________________________

(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)

"__" _______________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего

документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя

лицензии лицензионным требованиям _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления _______________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Оформлена "__" _______________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер ________ - _______ от "__" _________ 20__ г.

(регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа __________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

___________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ____________ 20__ г. N _______

Должностное лицо лицензирующего органа ______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)