Блок 2

Блок 2.

К заявлению неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о

_______________________________________________________ ежемесячной выплаты

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за ______________

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход)

регистрационный номер заявления __________________________________________,

дата приема заявления ____________________________________________________,

_______________________________________________________________________

(способ подачи заявления)

дополнительно представлены документы:

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)
N п/п	Наименование документа	дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

00000087.wmz Принят последний документ из числа документов, обязанность по

представлению которых возложена на гражданина, необходимый для назначения

ежемесячной выплаты.

Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи

Уведомление мною получено:

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное

подчеркнуть):

Способ направления	Дата направления	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)