3. Сведения о замененном СНИЛС <3>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3.1. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3.2. Дата замены СНИЛС │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3.3. Фамилия ____________________________________

3.4. Имя ____________________________________

3.5. Отчество (при наличии) ____________________________________

3.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐

3.6.1. Код вида документа │ │ │

(при наличии) └─┴─┘

3.6.2. Серия и номер ______________________ 3.6.3. Кем выдан ______________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3.6.4. Код подразделения (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3.6.5. Дата выдачи (при наличии) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Подпись должностного лица ___________ _____________________

(подпись) (И.О. <3> Фамилия)