1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия ____________________________________________________

1.2. Имя ____________________________________________________

1.3. Отчество <5> ____________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.5. СНИЛС (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

1.6. Пол: │ │ 1 - мужской; 2 - женский

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

1.7. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

1.8. Место рождения (при наличии) ____________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐

1.9.1. Код вида документа │ │ │

└─┴─┘

1.9.2. Серия и номер ______________________ 1.9.3. Кем выдан ______________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.9.4. Код подразделения (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

1.9.5. Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘