Приложение N 1. Отчет об использовании наркотических средств и психотропных веществ (форма N 1-ИНСП)

┌──────────────────────────────────────────────┐

│ ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ │

│ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ЗА 20__ ГОД │

└──────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────┐

│Форма N 1-ИНСП│

└──────────────┘

┌──────────────┐

│ годовой │

└──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________________________________________│

│ (наименование организации, органа исполнительной власти) │

│ │

│Почтовый адрес │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Юридический адрес ______________________________________________│

│ (телефон, факс, адрес электронной почты) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Лицензия │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код (проставляет организация, орган исполнительной власти) │

├─────────┬─────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┬──────┬───┤

│отчитыва-│вида дея-│отрасли│терри-│министер-│органи- │формы │ │

│ющейся │тельности│ по │тории │ства (ве-│зацион- │собст-│ │

│органи- │по ОКДП │ ОКОНХ │по │домства),│но - │вен- │ │

│зации по │ │ │ОКАТО │органа │правовой│ности │ │

│ОКПО │ │ │ │управле- │формы по│по │ │

│ │ │ │ │ния по │ОКОПФ │ОКФС │ │

│ │ │ │ │ОКОГУ │ │ │ │

├─────────┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼───┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────────┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┼──────┼───┤

└─────────┴─────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┴──────┴───┘

┌──────────────┬────────┬───────┬────────────┬───────────────────┐

│ Наименование │N строки│Код по │Использовано│Запас (остаток) в │

│наркотического│ │отрас- │в пересчете │пересчете на дей- │

│ средства, │ │левому │на действую-│ствующее наркоти- │

│психотропного │ │разделу│щее наркоти-│ческое средство и │

│ вещества │ │ОКП │ческое сред-│психотропное ве- │

│ │ │ │ство и пси- │щество по состоянию│

│ │ │ │хотропное │на 31 декабря │

│ │ │ │вещество за │отчетного года │

│ │ │ │отчетный год│ │

├──────────────┼────────┼───────┼────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────┼────────┼───────┼────────────┼───────────────────┤

└──────────────┴────────┴───────┴────────────┴───────────────────┘

Руководитель организации,

органа исполнительной власти ___________________ _________________

(ф.и.о.) (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за заполнение формы _______________ _______________ ______________

(должность) (ф.и.о.) (подпись)

____________________ "__" ______________ 20__ год

(номер телефона) (дата составления документа)