Приложение. Согласие на обработку персональных данных (форма)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

г. ________________ "__" _______ 20__ г.

Субъект персональных данных _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _______ N _______ выдан _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю

согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

персональных данных:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и адрес лица, осуществляющего совместно с оператором

обработку персональных данных в интересах субъекта персональных данных:

акционерное общество "Электронный паспорт", ИНН 7701369198, 119072, г.

Москва, Софийская наб., д. 22, стр. 1.

Согласие дается на обработку персональных данных с целью внесения

сведений в электронный паспорт транспортного средства (электронный паспорт

шасси транспортного средства) о собственнике транспортного средства (шасси

транспортного средства) и осуществления идентификации и аутентификации

субъекта персональных данных в системах электронных паспортов транспортных

средств (электронных паспортов шасси транспортных средств) и электронных

паспортов самоходных машин и других видов техники (далее - системы

электронных паспортов), предоставляющую возможность получения сведений из

систем электронных паспортов и внесения сведений в электронный паспорт

транспортного средства (электронный паспорт шасси транспортного средства).

Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

дата рождения;

идентификационный номер налогоплательщика;

страховой номер индивидуального лицевого счета;

документ, удостоверяющий личность: наименование документа, номер и

серия (при наличии) документа, дата оформления (выдачи) документа;

номер мобильного телефона;

адрес электронной почты.

Согласие дается на обработку персональных данных с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств, которая включает

в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно, до его

отзыва субъектом персональных данных путем письменного обращения к

оператору.

Субъект персональных данных уведомляется о том, что в случае отзыва

субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных

оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия

субъекта персональных данных в соответствии с частью 2 статьи 9

Федерального закона "О персональных данных".

Подпись субъекта (представителя субъекта) персональных данных:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, подпись)