Приложение N 1. Расчет сумм сбора за использование наименований "Россия", "Российская Федерация" и образованных на их основе слов и словосочетаний

Коды

┌─────────────┐

Дата составления (высылки) │ │

├─────────────┤

Дата получения │ │

├─────────────┤

ИНН │ │

├─────────────┤

КПП │ │

└─────────────┘

Полное наименование налогоплательщика

__________________________________________________________________

Юридический адрес

__________________________________________________________________

Ответственное лицо (исполнитель) ________________ тел. ___________

(Ф.И.О.)

┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Показатели │ По данным плательщика │

│п/п│ │ (тыс. руб.) │

├───┼────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│1. │Выручка от реализации товаров,│ │

│ │работ, услуг без НДС, акцизов │ │

│ │ │ │

│2. │Ставка сбора от реализации товаров,│ │

│ │работ, услуг │ 0,5% │

│ │ │ │

│3. │Сумма сбора (стр. 1 х стр. 2) │ │

│ │ │ │

│4. │Заготовительный, снабженческо -│ │

│ │сбытовой, торговый оборот без НДС │ │

│ │ │ │

│5. │Ставка сбора от оборота │ 0,05% │

│ │ │ │

│6. │Сумма сбора (стр. 4 х стр. 5) │ │

│ │ │ │

│7. │Итого подлежит уплате в бюджет (стр.│ │

│ │3 + стр. 6) │ │

└───┴────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Руководитель _________________ ___________________________________

подпись расшифровка подписи

Главный бухгалтер ____________ ___________________________________

подпись расшифровка подписи

печать "__" ___________ ____ года

Отметка налогового органа

__________________________________________________________________

должность работника налогового органа (подпись,

расшифровка подписи)

"__" ____________ ____ года