Приложение N 5. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся (Рекомендуемый образец)

АКТ N ____

о расследовании группового несчастного случая,

тяжелого несчастного случая либо несчастного случая

со смертельным исходом с обучающимся

Расследование _________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным

исходом)

происшедшего ___________________________________________________________ в,

(дата и время несчастного случая)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование организации, осуществляющей

образовательную деятельность)

__________________________________________________________________________,

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

осуществляющая образовательную деятельность)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

проведено в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,

осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/ _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

место работы

с участием ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)__________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

класс, группа, курс _______________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно

проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого

произошел несчастный случай _______________________________________________

3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с

пострадавшим ______________________________________________________________

4. Место несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(краткое описание места несчастного случая

(аудитория, лаборатория, класс, прочее.)

с указанием опасных и (или) вредных факторов

со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

осмотра места несчастного случая, оборудования,

использование которого привело к несчастному

случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель) (при наличии)

5. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(краткое изложение обстоятельств,

предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие

сведения, установленные

в ходе расследования)

6. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________

___________________________________________________________________________

(на основании медицинского заключения)

7. Причины несчастного случая _____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных

правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных

нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами

несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с

указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и

локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за

нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7

настоящего акта)

9. Несчастный случай ____________________________________ с образовательной

(связан/не связан - указывается

соответствующее)

деятельностью.

10. Учет несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование организации

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

руководителя организации),

где подлежит учету и несчастный случай)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

12. Прилагаемые материалы расследования:

___________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)

Председатель комиссии ________________________________________ _______

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Члены комиссии: ________________________________________ _______

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

________________________________________ _______

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

________________________________________ _______

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.

М.П.