Приложение N 3. Протокол осмотра места несчастного случая произошедшего в организации, осуществляющей образовательную деятельность (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,

осуществляющей образовательную деятельность

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

_________________________________________ "__" ______________ 20__ г.

(место составления)

Опрос начат в ____ час. ____ мин.

Опрос окончен в ____ час. ____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в

организации, осуществляющей образовательную деятельность

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/ _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии

организации, осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом ______________________________________,

(указываются реквизиты

распорядительного акта)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего _________________,

(указывается дата

несчастного

случая)

в ________________________________________________________________________,

(указывается наименование организации, осуществляющей

образовательную деятельность)

___________________________________________________________________________

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

осуществляющая образовательную деятельность)

с _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию

несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

___________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

___________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________

___________________________________________________________________________

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства

обучения.)

3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены

повреждения (травма) <*>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

<*> _______________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,

заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался

пострадавший <*>

___________________________________________________________________________

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их

соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________

7. Состояние освещенности и температуры <*> _______________________________

___________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилось ________________________________________________

(фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты <*>: __________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики

изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются:

___________________________________________________________________________

(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе, либо по окончании

осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> __________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены

___________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Замечания к протоколу

___________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя

(члена) комиссии по расследованию несчастного случая

с лицом, проходящим учебное занятие, проводившего осмотр)

___________________________________________________________________________

_________________________________________

(подпись, дата)