I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

(число, месяц, год)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

-

-

-

ИНН

(при наличии)

Код ИФНС

(по месту жительства физического лица, добровольно вступившего в правоотношения)

Гражданство

Адрес места жительства в Российской Федерации

(почтовый адрес)

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию

(для иностранных граждан) ________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской

Федерации (для иностранных граждан) ______________________________

(число, месяц, год)

Почтовый адрес для направления уведомления о регистрации

страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по

обязательному пенсионному страхованию:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Номер контактного телефона: