Таблица 3

N п/п

КБК (взнос, пени, штраф)

Начисленные, уменьшенные суммы страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов (руб.)

Начислено

Уменьшено

1

КБК 1

2

КБК 2

3

КБК n

согласно

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты протокола Комиссии)

Управляющий отделением

(заместитель управляющего) ___________________________ _________ __________

(наименование регионального (подпись) (Ф.И.О.)

отделения Фонда)

Место печати регионального

отделения Фонда