Таблица 1

N п/п

Наименование муниципального образования, в том числе монопрофильного муниципального образования, ИНН

Номер и дата документа (основание платежа)

Сумма к выплате, тыс. руб.

Фактически выплачено, тыс. руб.

Примечание

1

2

3

4

5

ИТОГО, в том числе:

Сумма

Сумма

бюджет субъекта Российской Федерации

Сумма

размер субсидии из федерального бюджета

Сумма

уровень софинансирования (%)

Процент

Целевое использование средств в сумме ______________ подтверждаю.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации

________________________ (должность)

________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер

________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

"__" __________ 20__ г. м.п.

--------------------------------

<1> Заполняется нарастающим итогом.