Раздел II

тыс. руб.

┌─────┬─────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┐

│N │ Наименование показателей │ФОМС│ТФОМС│Всего│

│стро-│ │ │ │ │

│ки │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 013 │Общая сумма задолженности, на которую│ │ │ │

│ │предоставлена отсрочка (рассрочка)│ │ │ │

│ │погашения согласно заключенным│ │ │ │

│ │соглашениям, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 014 │В т.ч. со сроком погашения на один год: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ │В т.ч. со сроком погашения до двух лет │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 015 │Поступило в погашение задолженности по│ │ │ │

│ │заключенным соглашениям, в том числе: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 016 │Количество расторгнутых соглашений в│ │ │ │

│ │связи с несоблюдением условий соглашения │ х │ х │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 017 │Сумма задолженности по расторгнутым│ │ │ │

│ │соглашениям всего, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 018 │Поступило в счет погашения задолженности│ │ │ │

│ │по расторгнутым соглашениям, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 019 │Остаток непогашенной задолженности по│ │ │ │

│ │расторгнутым соглашениям, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) платежам │ х │ │ │

│ │в) пеням │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────────────┴────┴─────┴─────┘

"__" ______________ 200_ г.

Исполнительный директор

Главный бухгалтер