Приложение 4. ЖУРНАЛ УЧЕТА СОГЛАШЕНИЙ ОБ ОТСРОЧКЕ (РАССРОЧКЕ) ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ (ПЛАТЕЖАМ) И НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 31.01.2000 N 10

См. данную форму в MS-Excel.

ЖУРНАЛ

__________________________________________________________________

(Наименование территориального фонда)

УЧЕТА СОГЛАШЕНИЙ ОБ ОТСРОЧКЕ (РАССРОЧКЕ)

ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

(ПЛАТЕЖАМ) И НАЧИСЛЕННЫМ ПЕНЯМ

тыс. руб.

┌─────┬────────┬──────────────────────────────────┬──────┬───────┐

│N, │Наимено-│ Сумма задолженности, на которую │Срок │Отметка│

│дата │вание │предоставлена отсрочка (рассрочка)│пога- │о пога-│

│Сог- │платель-│ │шения │шении │

│лаше-│щика, │ в том числе │задол-│задол- │

│ния │его ре- ├──────────┬────────────┬──────────┤жен- │жен- │

│ │гистр. │Страховые │ Платежи │ Пени │ности │ности │

│ │номер │ взносы │ │ │ │(N, │

│ │ │ │ │ │ │дата, │

│ │ │ │ │ │ │пл/п, │

│ │ │ │ │ │ │сумма) │

├─────┼────────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────┼───────┤

└─────┴────────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────┴───────┘