Раздел II

┌────────┬──────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┐

│N строки│ Наименование показателей │ФОМС│ТФОМС│Всего│

├────────┼──────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 012 │Сумма пеней, начисленных на│ │ │ │

│ │задолженность на 1 января 2000 года,│ │ │ │

│ │тыс. руб. - всего, в том числе: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) по платежам │ х │ │ │

├────────┼──────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 013 │Сумма пеней, начисленных на│ │ │ │

│ │задолженность, образовавшуюся на 1│ │ │ │

│ │января 2000 г., плательщиков,│ │ │ │

│ │обратившихся за списанием, в тыс.│ │ │ │

│ │руб., в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) по платежам │ │ │ │

├────────┼──────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 014 │Сумма списанных пеней, тыс. руб., в│ │ │ │

│ │т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) по платежам │ х │ │ │

├────────┼──────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 015 │Остаток от суммы задолженности по│ │ │ │

│ │пеням, начисленным на задолженность,│ │ │ │

│ │образовавшуюся на 01.01.2000,│ │ │ │

│ │подлежащим уплате (тыс. руб.) по│ │ │ │

│ │принятым решениям, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) по платежам │ х │ │ │

├────────┼──────────────────────────────────────┼────┼─────┼─────┤

│ 016 │Остаток от суммы задолженности,│ │ │ │

│ │образовавшейся на 1 января 2000 года,│ │ │ │

│ │подлежащей уплате (тыс. руб.) по│ │ │ │

│ │принятым решениям, в т.ч.: │ │ │ │

│ │а) по страховым взносам │ │ │ │

│ │б) по платежам │ х │ │ │

└────────┴──────────────────────────────────────┴────┴─────┴─────┘

"__" __________________ 2000 г.

Руководитель __________________

Главный бухгалтер _____________