Санаторно-курортная путевка

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐

│ Утверждена││ Утверждена││ Утверждена│

│ Приказом Министерства││ Приказом Министерства││ Приказом Министерства│

│ финансов││ финансов││ финансов│

│ Российской Федерации││ Российской Федерации││ Российской Федерации│

│ от 10.12.1999 N 90н││ от 10.12.1999 N 90н││ от 10.12.1999 N 90н│

│ ││ ││ │

│ Код по ОКУД 0791612││ Код по ОКУД 0791612││ Код по ОКУД 0791612│

│ ││ ││ │

│ САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА N ___ СЕРИЯ _________ ││ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ││ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ │

│ ││ К САНАТОРНО - КУРОРТНОЙ ││ К ПУТЕВКЕ N ____ СЕРИЯ ___ │

│ Санаторно - курортная организация (учреждение) _______________││ ПУТЕВКЕ N ____ СЕРИЯ ____ ││ │

│ наименование ││ ││с "__" _____________ ____ г. │

│__________________________________________________________________││Санаторно - курортная организация││по "__" _____________ ____ г. │

│для лечения взрослого (с ребенком), ребенка ______________________││(учреждение) ____________________││______________________________│

│ подчеркнуть ││_________________________________││ Ф.И.О. обслуживаемого лица │

│Адрес, тел. / факс, код ОКПО, лицензия N _________________________││Получатель ______________________││ (на два лица) │

│__________________________________________________________________││ Ф.И.О. ││______________________________│

│__________________________________________________________________││_________________________________││Корпус _________ Комната _____│

│ ││ обслуженного лица ││ │

│Профиль санаторно - курортной организации (показания для лечения││_________________________________││Талон выдан __________________│

│указываются на обороте) __________________________________________││_________________________________││ М.П., подпись │

│__________________________________________________________________││ и фамилия, имя ребенка ││ │

│__________________________________________________________________││Продолжительность лечения ││------------------------------│

│ ││с "__" ______________ по││ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │

│Получатель (покупатель) __________________________________________││"__" ________________ ____ г. ││ К ПУТЕВКЕ N ___ СЕРИЯ ____ │

│ фамилия, имя, отчество ││Оплаченные и предоставленные││ │

│Фамилия, имя ребенка _____________________________________________││услуги: ││с "__" _____________ ____ г. │

│__________________________________________________________________││проживание; диетическое питание;││по "__" _____________ ____ г. │

│ ││курортное лечение, курортно -││______________________________│

│Продолжительность лечения: с "__" __________ по "__" _____________││досуговое обслуживание __________││ Ф.И.О. обслуживаемого лица │

│____ г. ││_________________________________││ (на два лица) │

│ ││Стоимость путевки _______________││______________________________│

│Стоимость путевки: _______________________________________ руб. ││________________________ руб. ││Стол _________________________│

│ сумма прописью ││ сумма прописью ││Талон выдан __________________│

│ ││ ││ М.П., подпись │

│Дата продажи: "__" _____________ ____ г. ││Продавец: _______________________││ │

│ ││М.П. ││------------------------------│

│Продавец ___________________ _________________________________││ ││ │

│ подпись расшифровка подписи ││С перечнем и стоимостью││ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │

│ ││предоставленных услуг согласен││ К ПУТЕВКЕ N ___ СЕРИЯ ____ │

│М.П. ││(не согласен). ││ │

│ ││ ││с "__" _____________ ____ г. │

│ ││Получатель: _____________________││по "__" _____________ ____ г. │

│ ││Разногласия по перечню и││______________________________│

│ ││стоимости оказанных услуг││ Ф.И.О. обслуживаемого лица │

│ ││указываются на обороте настоящего││ (на два лица) │

│Путь следования: ││отрывного талона, подписываются││______________________________│

│город, ж/д станция (аэропорт), транспортные средства до места││покупателем и должностным лицом││Талон выдан __________________│

│расположения организации ││организации, заверяются печатью. ││ М.П., подпись │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────┘└──────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Санаторно - курортная путевка Показания для лечения │

│выдается потребителю по │

│предъявлении медицинской справки. │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│Ознакомлен: │

│ │

│_________________________________ │

│ (подпись обслуживаемого) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘