Приложение 5. Заказ на выдачу личных (учетных) дел пострадавших

Приложение 5

к Правилам учета и хранения

в исполнительных органах Фонда

социального страхования

Российской Федерации документов,

подтверждающих право пострадавших на

обеспечение по обязательному

социальному страхованию от

несчастных случаев на производстве

и профзаболеваний

См. данную форму в MS-Word.

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

ЗАКАЗ РАЗРЕШАЮ выдачу

"__" ______________ 199_ г. личных (учетных) дел

на выдачу личных (учетных) пострадавших

дел пострадавших

___________________________

должность, Ф.И.О., подпись,

дата

для ______________________________________________________________

цель получения личного (учетного) дела пострадавшего

┌───┬─────────────────────────┬────────────┬───────┬─────────────┐

│ N │ Фамилия, Имя, Отчество │Срок, на │Роспись│Роспись лица,│

│п/п│(полностью) пострадавшего│который │полу- │выдавшего │

│ │ в алфавитном порядке │заказывается│чающего│личное │

│ │ │личное │лица │(учетное) │

│ │ │(учетное) │ │дело постра- │

│ │ │дело пост- │ │давшего │

│ │ │радавшего │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────┴────────────┴───────┴─────────────┘