Приложение 14.1. Заявка на предоставление услуги по переводу стрелок, открытию и закрытию ворот, шлагбаумов на переездах на железнодорожных путях необщего пользования, не принадлежащих ОАО "РЖД" (Форма)

Заявка N ______

на предоставление услуги по переводу стрелок, открытию

и закрытию ворот, шлагбаумов на переездах на железнодорожных путях

необщего пользования, не принадлежащих ОАО "РЖД"

1. Дата заполнения заявки _____.____ ____ г.

2. Период действия заявки с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

включительно.

___________________________________________________________________________

<*> При неоднократном осуществлении услуг, Клиент указывает в заявке

срок действия заявки, на протяжении которого услуга считается заказанной

Клиентом

3. Станция оказания Услуги: ____________________.

4. Железная дорога оказания Услуги: ___________________________.

5. Договор N____ от ______.______.______г. <*>

--------------------------------

<*> договор на эксплуатацию железнодорожного пути необщего пользования

(на подачу и уборку вагонов, в т.ч. заключенный в соответствии с частью 2

статьи 56 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 18-ФЗ "Устав

железнодорожного транспорта Российской Федерации", договор об организации

работы по обеспечению перевалки грузов в морском порту.

6. Железнодорожный путь необщего пользования _____________________________.

7. Места подачи:

Места уборки:

Примечание:

<*> - при наличии нескольких вариантов следования по маршруту подачи/уборки

вагонов расчет берется по максимальному значению операций.

- графа "количество стрелок" и графа "количество операций" не включает в

себя количество Предохранительных устройств и их перевод, соответственно.

- количество операций считается с учетом их выполнения на все полурейсы

маневрового локомотива как с вагонами для подачи и уборки, так и в

одиночном следовании.

1. Стоимость одной операции:

- при маневровом локомотиве, принадлежащем ОАО "РЖД";

- при маневровом локомотиве, принадлежащем сторонней организации.

2. Наименование организации (Клиента)/ОКПО: ______________________________.

3. Контактные данные организации (Клиента) ________________________________

(указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты,

ФИО контактного лица, режим работы)

Клиент:

________/_______/________

(подпись/ФИО/должность)

Причины отклонения:________________

Согласовано ОАО "РЖД":

Ответственный работник ОАО "РЖД"

__________________________________ _______________ ________________________

(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)".