Журнал записи результатов визуального контроля за развитием отслоений кровли с помощью сигнальных лент (Форма 3)

Форма 3

к Приложению 4

ЖУРНАЛ

записи результатов визуального контроля за развитием

отслоений кровли с помощью сигнальных лент

Выемочный участок N ___, сопряжение N ___

┌────────┬───────────────┬───────────────────┬────────────────────────────┐

│ Дата │ Номер ленты │ Состояние ленты │ Оценка состояния кровли │

├────────┼───────────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────┼───────────────┼───────────────────┼────────────────────────────┤

└────────┴───────────────┴───────────────────┴────────────────────────────┘

Подпись лица,

производившего осмотр _________________________

(ф.и.о.)