Приложение N 1а. Заявление

Приложение N 1а

См. данную форму в MS-Word.

В ________________________________________________________________

(учреждение банка)

От _______________________________________________________________

(наименование организации или фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:

NN п.п. Достоинство Серия Номер

__________ _________________ ____________ ________________

поврежденных _____________________________________________________

(обстоятельства повреждения)

__________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________

(справка о пожаре, крушении или др. случаях)

"__" ____________ 19__ г. Подпись _______________________

(должностного лица

организации или

предъявителя

поврежденных билетов)

__________________________________________________________________

Заключение _________________ учреждение банка ____________________

__________________________________________________________________

Подписи ____________________________

Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение

Главного управления (Национального банка) Банка России:

Признать подлежащими обмену: Признать не подлежащими обмену:

Банкноты Банкноты

Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________

Монеты Монеты

Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________

__________________________________________________________________

Итого Руб. _____________ Итого Руб. _________________

С зачислением на счет N 030 С зачислением на счет N 9960

Начальник хранилища ________________ Эксперт __________________

Контролер хранилища ______________________

Решение: _________________________________________________________

"__" ____________ 19__ г. Главный эксперт

Центрального хранилища

при Банке России

__________________________

Примечание. Опись составляется в 3-х экземплярах: 1-й и 2-й экземпляры отсылаются Центральному хранилищу Банка России - получателю, 3-й экземпляр остается в учреждении Банка России - отправителе. Графы 1, 2, 3 заполняются учреждением банка. Графы 4, 5 заполняются Центральным хранилищем при Банке России.

4. Порядок экспертизы денежных знаков Приложение N 1б. Опись высылаемых со счета N 9960 денежных билетов на экспертизу