Приложение 2. Акт

АКТ

"__" __________ 199_ г. Город (район) _____________

Комплексной проверкой участка автомобильной дороги _______________

__________________________________________________________________

(номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)

с км (N дома, от пересечения с ул.) ______________________________

до км (N дома, до пересечения с ул.) _____________________________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

(ф.и.о., должность)

Члены комиссии ___________________________________________________

(ф.и.о., должность)

действующая на основании _________________________________________

__________________________________________________________________

произвела обследование автомобильной дороги (улицы).

Заказчик: ________________________________________________________

(орган управления автомобильной дорогой, дирекция

заказчика и т.п., адрес, телефон)

__________________________________________________________________

Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) ________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон)

Территория обслуживания __________________________________________

(участок автомобильной дороги, улицы)

Установлено:

┌───┬────────────────────────┬──────────┬────────────────────────┐

│ N │ Адрес (км, N дома) │Недостатки│ Ответственный за │

│п/п├───────────┬────────────┤ │устранение (организация,│

│ │ справа │ слева │ │ должность, ф.и.о.) │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

Предлагается устранить выявленные недостатки в установленные

сроки, результаты комплексной проверки рассмотреть _______________

__________________________________________________________________

(дата, место рассмотрения материалов проверки)

Комиссия в составе:

Председатель ________________________________

(подпись)

Члены комиссии: _____________________________

(подпись)

Особые мнения членов комиссии: ___________________________________

__________________________________________________________________