Приложение 1. Заявка на участие

ЗАЯВКА

на участие ________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество спортсмена полностью)

В _________________________________________________________________________

(чемпионате/кубке/первенстве России, всероссийском спортивном

соревновании, чемпионате/первенстве Федерального округа)

в возрастной группе _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

от ________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город)

Врач Руководитель

___________________________ _______________________________________________

(фамилия И.О. врача) (название органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической

культуры и спорта и/или аккредитованной

региональной спортивной федерации)

_______________________________________________

(должность, фамилия, И.О. руководителя)

______________________

подпись врача и печать

медицинского учреждения, ________________________________

в котором игрок проходил (подпись и печать организации)

диспансеризацию