Приложение N 4. Заявление на изменение статуса сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 4

к Регламенту

Удостоверяющего центра

Федерального казначейства,

утвержденному приказом

Федерального казначейства

от 31 июля 2015 г. N 197

Заявление

на изменение статуса сертификата ключа

проверки электронной подписи

___________________________ "__" __________ 20__ г.

(наименование населенного (дата)

пункта)

Я, ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

паспорт серия ________ N ________ выдан ___________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину)

прошу приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие

квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи,

содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Наименование организации ________________________________________________

ОГРН, ИНН ________________________________________________

СНИЛС <*> ________________________________________________

E-mail: ________________________________________________

с ____ по ____ <**>

________________________________________________________ "__" _______20__г.

(подпись) <***> (Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------

Заполняется Оператором УЦ

N транзакции ___________________ Дата регистрации _________________________

___________________________________________/_______________________________

(должность Оператора УЦ) (подпись Оператора УЦ) (Ф.И.О.)

---------------------------------------------------------------------------

N	Действие	Дата, время	Код причины	Примечание
1	Сертификат прекратил действие
2	Сертификат приостановлен
3	Сертификат возобновлен
4	В прекращении действия отказано

--------------------------------

<*> Заполняется в случае прекращения действия сертификата Заявителя.

<**> Заполняется в случае приостановления действия сертификата.

<***> Для сертификата Заявителя подписывается владельцем сертификата или руководителем Организации-заявителя. Для сертификата Организации-заявителя, без указания Ф.И.О., подписывается руководителем Организации-заявителя.

5. Дополнительные требования Приложение N 5. Акт установки средства электронной подписи