Приложение N 2. Заявление на получение квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем центре Федерального казначейства

Заявление

на получение квалифицированного сертификата ключа проверки

электронной подписи в Удостоверяющем центре

Федерального казначейства

На основании договора присоединения (соглашения) от _______ N ______ к

регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства и доверенности

<*> от _______ N ______, прошу выдать квалифицированный сертификат ключа

проверки электронной подписи (ЭП), в состав которого включена следующая

информация:

Фамилия, имя, отчество

организация

должность

подразделение

полномочия

ИНН ОГРН

СНИЛС

Учетная запись Формализованная

пользователя АСФК должность

Адрес электронной почты

владельца СКП

предъявлен серия номер

(наименование документа, серия и номер основного документа,

удостоверяющего личность)

выдан

(дата выдачи) (кем выдан)

Алгоритм открытого ключа: , Parameters:

Распечатка значения ключа проверки ЭП пользователя:

Алгоритм подписи запроса: , Parameters:

Распечатка значения подписи запроса:

Область использования ключа проверки ЭП:

Назначение сертификата:

Я, владелец ключей ЭП, прошу дополнительно включить в состав

квалифицированного сертификата следующие сведения:

- адрес электронной почты;

- должность;

- наименование структурного подразделения;

- ограничения на использование квалифицированного сертификата (если

имеются): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информация для приостановления "___________________________________"

СКП Ключевая фраза (кодовое слово)

Владелец ключей ЭП <**>

_______________________________/_______________________/___________________

(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)

"__" ________ 20__ г.

(дата)

______________________________/_______________________/____________________

(должность руководителя (подпись) (И.О. Фамилия)

Организации-заявителя,

уполномоченного им лица)

М.П. "__" ________ 20__ г.

(дата)

---------------------------------------------------------------------------

Заполняется в УЦ ФК

Данные, указанные в заявлении, идентичны данным, указанным в

представленных и предоставленных документах

______________________________/_______________________/____________________

(должность Оператора УЦ) (подпись) (Фамилия И.О.)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

Номер транзакции "__" __________ 20__ г.

(дата загрузки запроса)

Серийный номер сертификата "__" ____________ 20__ г.

(дата издания сертификата)