Пострадавшие

N п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании
1	2	3	4	5	6

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия

__________________________________________________________________

руководителя (начальника) органа, организации,

__________________________________________________________________

подразделения МВД России)

"__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.