Приложение N 3. Ходатайство о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной пошлины (Форма)

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне │

│ уплаченной пошлины │

├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер ходатайства: │Дата подачи ходатайства: │

│ │ │

├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Заявитель (указываются наименование юридического лица (согласно │

│учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, │

│адрес места нахождения юридического лица или места жительства, название │

│страны): │

│ │

│Телефон(ы) (с кодом страны) Телефакс(ы) (с кодом страны) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Представитель: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Плательщик (указываются Ф.И.О. или наименование) │

│Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату │

│пошлины: │

│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │

│уплату пошлины: │

│┌─┐ │

││ │ Для российского юридического Для иностранного юридического │

│└─┘ лица: лица │

│ИНН: КИО (если имеется): │

│КПП: КПП (если имеется): │

│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица: │

│ИНН: Серия, номер документа, │

│СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика: │

│Серия, номер документа, │

│удостоверяющего личность │

│плательщика: │

│(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не │

│прилагается к настоящему заявлению) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины │

│ за __________________________________________________________________,│

│ (указать наименование юридически значимого действия, за которое │

│ следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента │

│ и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) │

│ средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму │

│ пошлины): │

│ в размере __________ руб. по платежному документу от _______ N ______.│

│ Указанная сумма ранее была уплачена │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ по заявке N _______ │ │ по патенту N _______ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ по свидетельству N ___________ │ │ по государственной регистрации │

│ └─┘ └─┘ │

│ распоряжения исключительным правом N _______________________ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ __________________________________________________________________│

│ └─┘ │

│ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │

│ наименование места происхождения товара или краткое описание товарного │

│ знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате │

│ пошлины) │

│ за _________________________________________________________________ │

│ (указать наименование действия, за которое была уплачена │

│ патентная пошлина) │

├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤

│ Приложение к ходатайству: │Количество│Количество│

│ │ экз. │ стр. │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ Копия документа, подтверждающего уплату пошлины│ │ │

│└─┘ │ │ │

│от N │ │ │

│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤

│ Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│

│ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│(Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘