Приложение N 4. Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по интеллектуальной собственности

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ХОДАТАЙСТВО

О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ,

ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц)
Регистрационный номер ходатайства:		Дата подачи ходатайства:

Плательщик (Ф.И.О. или наименование юридического лица):
СНИЛС:		ИНН:
Дата рождения:
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер):
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес по месту прописки:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _________ руб.
	по платежному документу от _______________ N ______________

	по заявке N ____________________		по патенту N ____________________

	по свидетельству N _____________

	по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N ___________
________________________________________________________________________________ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина ______________ ________________________________________________________________________________ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ______________________________ Банк получателя _____________________________________________________________ (полное наименование банка) Адрес банка ________________________________________________________________
Корреспондентский счет _____________________________________________________ БИК _______________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________________________ Получатель _________________________________________________________________
Приложение к ходатайству:					Количество экз.	Количество стр.

	документ, подтверждающий уплату пошлины, от (представляется по инициативе заявителя)			N


	Другой документ (указать наименование документа)

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись

(подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)

Приложение N 3. Ходатайство о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной пошлины (Форма) Приложение N 5. Ходатайство о продлении срока ответа на запрос (Форма)