Приложение N 3. Отказ от претензий (Форма N 2)

"ФОРМА N 2" _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование проводящей организации)

ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт РФ ___________________, выдан "__" ________________ года __________

(серия, номер) (когда)

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий(-щая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________ Тел. _____________________

был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с "" 20г.

---------------------------------------------------------------------------

(сроки проведения соревнований)

по "" 20г.

---------------------------------------------------------------------------

(наименование турнира (соревнования)

в городе _________________ по адресу: _____________________________________

___________________________________________________________________________

может и является источником телесных повреждений и травм различной степени

тяжести.

Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими

противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все

необходимые документы, обеспечить себя требуемой формой одежды, а также в

обязательном порядке застраховать свою жизнь и здоровье от несчастных

случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.

Я СОГЛАСЕН(-сна) участвовать в соревнованиях по тайскому боксу

добровольно, и НЕСУ полную ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за все свои действия

(бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями.

В случае, если при участии в соревнованиях, мною будут получены травмы

любой степени тяжести, то я НЕ БУДУ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и

моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо

другому представителю ____________________________________________________,

ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим

участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при

которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и

наличии оснований даю свое согласие на оказание мне медицинской помощи.

Я ДАЮ свое согласие на использование

________________________________________ любых изображений, фото-, видео- и

других материалов с моим участием, а также своих персональных данных.

Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и

освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) с

его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в своих интересах.

_____________/________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)