Запись акта о перемене имени

См. данную форму в MS-Word.

Место для наименования органа записи Формат 210 x 297 мм

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________________________

от "__" _______________ ____ г.

		ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Реквизиты записи акта о рождении
7.	Гражданство
8.	Национальность*
9.	Место жительства
10.	Документ, удостоверяющий личность
11.	Реквизиты выданного свидетельства
12.	Иные сведения
13.	Подпись лица, переменившего имя	V _____________________

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа

записи актов Руководитель органа записи

гражданского актов гражданского состояния

состояния (уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода